Bitte senden Sie den Antrag postalisch oder per E-Mail bis spätestens 01.12.2025 an das Staatliche Schulamt Nürtingen begleitstelle.inklusion@ssa-nt.kv.bwl.de An das

Staatliche Schulamt Nürtingen

Marktstr. 12

72622 Nürtingen

Elternantrag auf Prüfung des Anspruchs auf ein sonderpädagogisches Bildungsangebot Vorschulkinder
Datum der Antragstellung:
Bitte ankreuzen:	☐ Mein/unser Kind wird im kommenden Schuljahr schulpflichtig
☐ Mein/unser Kind wird schulpflichtig im Schuljahr

Daten zum Kind
Vorname	Name	Straße
Postleitzahl, Ort	Geburtsdatum	Geburtsort
Geschlecht	Nationalität	Bekenntnis

Daten der Erziehungsberechtigten / Pflegeeltern

☐ Erziehungsberechtige	☐ Pflegeeltern

Vorname	Name	Straße
Postleitzahl, Ort	Telefon	E-Mail
Vorname	Name	Straße
Postleitzahl, Ort	Telefon	E-Mail

Derzeit besuchte Einrichtung

Name der derzeit besuchten Einrichtung:
Adresse
Telefon
E-Mail
Kooperationsschule (falls bekannt)
Kooperationslehrkraft (falls bekannt)

In welchem Förderschwerpunkt benötigt Ihre Tochter/ Ihr Sohn aus Ihrer Sicht Unterstützung?

Bitte nur einen Förderschwerpunkt auswählen:

☐	Förderschwerpunkt geistige Entwicklung

☐	Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung

☐	Förderschwerpunkt Hören

☐	Förderschwerpunkt Sehen

☐	Sonstige Förderschwerpunkte

(emotionale und soziale Entwicklung, Sprache, Lernen)

Aus welchen Gründen wünschen Sie die Prüfung des Anspruchs auf ein

sonderpädagogisches Bildungsangebot?
(Ohne Begründung kann der Antrag nicht bearbeitet werden.)

Begründung und weitere wertvolle Informationen (z.B. Diagnosen, bisherige Unterstützung, benötigte bauliche Maßnahmen, Sonstiges)

Folgende Berichte und Befunde sind dem Antrag beigefügt:

Ort, Datum	Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

Zustimmung Datennutzung nach der EU-DSGVO:

Hiermit willige ich/ willigen wir ein, dass die angegebenen personenbezogenen Daten bei den bearbeitenden Stellen gespeichert, verarbeitet und gegebenenfalls an die zuständigen Stellen zur Erledigung weitergeleitet werden dürfen.

Diese Einwilligung kann für die Zukunft jederzeit beim Staatlichen Schulamt Nürtingen widerrufen werden. Dabei kann der Widerruf auch nur auf einen Teil der Daten/(-arten) bezogen sein. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Wird die Einwilligung nicht widerrufen, gilt sie zeitlich unbeschränkt. Es gelten die Rechte der betroffenen Personen wie in der EU-DSGVO in Art. 13 und Art. 14 geregelt.

Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auf:

http://schulamt-nuertingen.de/,Lde/Startseite/Service/Weitere+Informationen+zum+Datenschutz

Ort, Datum	Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten